<?xml version="1.0" encoding="UTF-8" ?>
<ui:composition xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"
	xmlns:ui="http://java.sun.com/jsf/facelets"
	xmlns:f="http://java.sun.com/jsf/core"
	xmlns:h="http://java.sun.com/jsf/html"
	xmlns:a4j="http://richfaces.org/a4j"
	xmlns:rich="http://richfaces.org/rich" template="/template.xhtml">
	<ui:define name="pageTitle">
		<h:outputText styleClass="outputText" id="textPageTitle" value="Add Check-up Survey"></h:outputText>
	</ui:define>
	<ui:define name="pageContent">
		<h:form styleClass="form" id="form1" >
		<script type="text/javascript" src="../resources/js/jquery-1.4.4.min.js"></script>
		<script type="text/javascript" src="../resources/js/jquery-ui-1.8.10.offset.datepicker.min.js"></script>
		<link type="text/css" href="../resources/css/ui-lightness/jquery-ui-1.8.10.custom.css" rel="stylesheet" />
		<rich:panel>
			<ui:include src="/common/message.xhtml"/>
			<f:facet name="header">
				<h:outputText styleClass="outputText" id="textSection" value="ข้อมูลคนไข้"></h:outputText>
			</f:facet>
			<table width="80%" align="center" style="border: 1px solid #AAAAAA; background-color: #EEEEEE">
				<tr>
					<td height="40px" colspan="3" style="padding-top: 19px; padding-left: 40px">
						<h:outputLabel value="Visit Date : "/>
						<h:outputLabel value="#{packageBean.patient.visitDate}">
							<f:convertDateTime locale="#{packageBean.locale}" pattern="dd/MM/yyyy"/>	
						</h:outputLabel>
						<h:inputHidden value="#{packageBean.patient.visitDate}">
							<f:convertDateTime locale="#{packageBean.locale}" pattern="dd/MM/yyyy"/>
						</h:inputHidden>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td height="40px" colspan="3" style="padding-left: 40px">
						<h:outputLabel value="HN# : "/>
						<h:inputText value="#{packageBean.patient.hn}" disabled="true" rendered="#{packageBean.hnFlag == 'Y'}"/>
						<h:inputText id="hn" value="#{packageBean.patient.hn}" required="true" rendered="#{empty packageBean.hnFlag or packageBean.hnFlag == 'N'}"/>
						<rich:message for="hn" ajaxRendered="true"/>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td height="40px" width="25%" style="padding-left: 40px">
						<h:outputLabel value="คำนำหน้า : "/>
						<h:inputText value="#{packageBean.patient.title}" disabled="true" rendered="#{packageBean.hnFlag == 'Y'}"/>
						<h:inputText id="title" value="#{packageBean.patient.title}" required="true" rendered="#{empty packageBean.hnFlag or packageBean.hnFlag == 'N'}"/>
						<rich:message for="title" ajaxRendered="true"/>
					</td>
					<td width="25%">
						<h:outputLabel value="ชื่อ : "/>
						<h:inputText value="#{packageBean.patient.name}" disabled="true" rendered="#{packageBean.hnFlag == 'Y'}"/>
						<h:inputText id="name" value="#{packageBean.patient.name}" required="true" rendered="#{empty packageBean.hnFlag or packageBean.hnFlag == 'N'}"/>
						<rich:message for="name" ajaxRendered="true"/>
					</td>
					<td width="29%">
						<h:outputLabel value="นามสกุล : "/>
						<h:inputText value="#{packageBean.patient.surname}" disabled="true" rendered="#{packageBean.hnFlag == 'Y'}"/>
						<h:inputText id="surname" value="#{packageBean.patient.surname}" required="true" rendered="#{empty packageBean.hnFlag or packageBean.hnFlag == 'N'}"/>
						<rich:message for="surname" ajaxRendered="true"/>
					</td>
					<td width="21%">
						<h:outputLabel value="เพศ : "/>
						<h:selectOneMenu value="#{packageBean.patient.gender}" disabled="true" rendered="#{packageBean.hnFlag == 'Y'}">												
							<f:selectItem itemLabel="Unknow" itemValue="Unknow" />
							<f:selectItem itemLabel="Female" itemValue="Female" />
							<f:selectItem itemLabel="Male" itemValue="Male" />
						</h:selectOneMenu>
						<h:selectOneMenu id="gender" value="#{packageBean.patient.gender}" required="true" rendered="#{empty packageBean.hnFlag or packageBean.hnFlag == 'N'}">												
							<f:selectItem itemLabel="Unknow" itemValue="Unknow" />
							<f:selectItem itemLabel="Female" itemValue="Female" />
							<f:selectItem itemLabel="Male" itemValue="Male" />
						</h:selectOneMenu>
						<rich:message for="gender" ajaxRendered="true"/>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td height="40px" colspan="2" style="padding-left: 40px">
						<h:outputLabel value="วันเดือนปีเกิด : "/>
						<rich:calendar value="#{packageBean.patient.birthDate}" datePattern="dd/MM/yyyy" locale="#{packageBean.locale}" disabled="true" rendered="#{packageBean.hnFlag == 'Y'}"/>
						<rich:calendar id="birthDate" value="#{packageBean.patient.birthDate}" datePattern="dd/MM/yyyy" locale="#{packageBean.locale}" enableManualInput="true" valueChangeListener="#{packageBean.changeBirthDate}" required="true" rendered="#{empty packageBean.hnFlag or packageBean.hnFlag == 'N'}">
							<a4j:ajax event="change" render="agePanel"/>
							<a4j:ajax event="inputchange" render="agePanel"/>
						</rich:calendar>
						<h:outputLabel value="   (dd/mm/yyyy)  "/>
						<rich:message for="birthDate" ajaxRendered="true"/>
					</td>
					<td colspan="2">
						<a4j:outputPanel id="agePanel">
							<h:outputLabel value="อายุ : "/>
							<h:inputText value="#{packageBean.patient.age}" size="3" disabled="true" rendered="#{packageBean.hnFlag == 'Y'}"/>
							<h:inputText id="age" value="#{packageBean.patient.age}" size="3" required="true" rendered="#{empty packageBean.hnFlag or packageBean.hnFlag == 'N'}">
								<f:validateLongRange minimum="0" maximum="999"/>
							</h:inputText>
							<h:outputLabel value="  ปี   "/>
							<rich:message for="age" ajaxRendered="true"/>
						</a4j:outputPanel>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td height="15px" colspan="4"></td>
				</tr>
			</table>
			<br/>
			<table width="80%" align="center" style="border: 1px solid #AAAAAA; background-color: #EEEEEE">
				<tr>
					<td height="40px" colspan="3" style="padding-top: 19px; padding-left: 40px">
						<h:outputLabel value="น้ำหนัก (กก.) : "/>
						<h:inputText id="weight" value="#{packageBean.patient.weight}" size="5" required="true">
							<f:validateDoubleRange minimum="0.00" maximum="999.99"/>
						</h:inputText>					
						<h:outputLabel value="  ส่วนสูง (ซม.) : "/>
						<h:inputText id="stature" value="#{packageBean.patient.height}" size="5" required="true">
							<f:validateDoubleRange minimum="0.00" maximum="999.99"/>
						</h:inputText>					
						<rich:message for="weight" ajaxRendered="true"/>
						<rich:message for="stature" ajaxRendered="true"/>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td height="40px" colspan="3" style="padding-top: 19px; padding-left: 40px">
						<h:outputLabel value="Systolic BP : "/>
						<h:inputText id="systolicBP" value="#{packageBean.patient.SYS}" size="5" required="true">
							<f:validateLongRange minimum="0" maximum="999"/>
						</h:inputText>					
						<h:outputLabel value="  Diatolic BP : "/>
						<h:inputText id="diatolicBP" value="#{packageBean.patient.DIA}" size="5" required="true">
							<f:validateLongRange minimum="0" maximum="999"/>
						</h:inputText>					
						<h:outputLabel value="  ชีพจร (ครั้ง) : "/>
						<h:inputText id="heart" value="#{packageBean.patient.heart}" size="5" required="true">
							<f:validateLongRange minimum="0" maximum="999"/>
						</h:inputText>					
						<rich:message for="systolicBP" ajaxRendered="true"/>
						<rich:message for="diatolicBP" ajaxRendered="true"/>
						<rich:message for="heart" ajaxRendered="true"/>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td height="15px" colspan="4"></td>
				</tr>
			</table>
			<br/>
			<table width="80%" align="center" style="border: 1px dashed #777777">
				<tr>
					<td colspan="6" height="45px" style="padding-left: 15px"><b><h:outputLabel value="ประวัติสุขภาพ"/></b>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td height="45px" style="padding-left: 15px"></td>
					<td colspan="5" height="45px" style="padding-left: 15px"><b><h:outputLabel value="กรุณาใส่เครื่องหมาย"/></b><h:selectBooleanCheckbox value="true" disabled="true" /><b><h:outputLabel value="ในช่องที่ตรงกับประวัติของท่าน"/></b>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td height="45px" style="padding-left: 15px"></td>
					<td colspan="5" height="45px" style="padding-left: 15px"><b><h:outputLabel value="I. ประวัติ บุหรี่, เหล้า"/></b>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td width="10px" align="right"></td>
					<td width="10px" align="right"></td>
					<td width="20px" align="right">
						<h:selectBooleanCheckbox value="#{packageBean.option01}" />
					</td>
					<td width="35px" align="right">
						<h:outputLabel value="1."/>
					</td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="2">
						<h:outputLabel value="ท่านสูบบุหรีในระยะเวลา 1 ปีที่ผ่านมาหรือไม่"/>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="2"></td>
					<td align="right">
						<h:selectBooleanCheckbox value="#{packageBean.option02}" />
					</td>
					<td align="right">
						<h:outputLabel value="2."/>
					</td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="2">
						<h:outputLabel value="ท่านเคยดื่มเหล้า > 2/3 แบน (225 cc) หรือ เบียร์ > 6 กระป๋อง (1800 cc) ใน 1 วัน ในระยะเวลา 1 ปีที่ผ่านมาหรือไม่"/>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td height="45px" style="padding-left: 15px"></td>
					<td colspan="5" height="45px" style="padding-left: 15px"><b><h:outputLabel value="II. เบาหวาน"/></b>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="2"></td>
					<td align="right">
						<h:selectBooleanCheckbox value="#{packageBean.option04}" />
					</td>
					<td align="right">
						<h:outputLabel value="3."/>
					</td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="2">
						<h:outputLabel value="ท่านเป็นโรคเบาหวานหรือไม่"/>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="3"></td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="3">
						<h:outputLabel value="อายุที่เริ่มเป็น  "/>
						<h:inputText value="#{packageBean.option04_1}" />
						<h:outputLabel value="  ปี"/>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="3"></td>
					<td align="right">
						<h:selectBooleanCheckbox value="#{packageBean.option03}" />
					</td>
					<td width="35px" align="right">
						<h:outputLabel value="3.1"/>
					</td>
					<td style="padding-left: 10px">
						<h:outputLabel value="หากท่านเป็นเบาหวาน ท่านมีแผนการที่จะออกกำลังกายหนักหรือไม่"/>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="3"></td>
					<td align="right">
						<h:selectBooleanCheckbox value="#{packageBean.option21}" />
					</td>
					<td align="right">
						<h:outputLabel value="3.2"/>
					</td>
					<td style="padding-left: 10px">
						<h:outputLabel value="หากท่านเป็นเบาหวาน ชีวิตประจำวันต้องใช้ความคิดมากหรือเครียดมากหรือไม่"/>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td height="45px" style="padding-left: 15px"></td>
					<td colspan="5" height="45px" style="padding-left: 15px"><b><h:outputLabel value="III. ความเสี่ยงโรคไตเรื้อรัง"/></b>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="2"></td>
					<td align="right">
						<h:selectBooleanCheckbox value="#{packageBean.option28}" />
					</td>
					<td align="right">
						<h:outputLabel value="4."/>
					</td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="2">
						<h:outputLabel value="ท่านมีประวัติโรคนิ่วในทางเดินปัสสาวะหรือไม่"/>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="2"></td>
					<td align="right">
						<h:selectBooleanCheckbox value="#{packageBean.option29}" />
					</td>
					<td align="right">
						<h:outputLabel value="5."/>
					</td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="2">
						<h:outputLabel value="ท่านมีประวัติโรคไตในครอบครัวหรือไม่"/>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td height="45px" style="padding-left: 15px"></td>
					<td colspan="5" height="45px" style="padding-left: 15px"><b><h:outputLabel value="IV. ประวัติโรคหลอดเลือดและหัวใจ"/></b>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="2"></td>
					<td align="right">
						<h:selectBooleanCheckbox value="#{packageBean.option05}" />
					</td>
					<td align="right">
						<h:outputLabel value="6."/>
					</td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="2">
						<h:outputLabel value="ท่านเป็นโรคความดันโลหิตสูงหรือไม่"/>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="2"></td>
					<td align="right">
						<h:selectBooleanCheckbox value="#{packageBean.option06}" />
					</td>
					<td align="right">
						<h:outputLabel value="7."/>
					</td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="2">
						<h:outputLabel value="ท่านเคยเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบหรือไม่"/>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="2"></td>
					<td align="right">
						<h:selectBooleanCheckbox value="#{packageBean.option07}" />
					</td>
					<td align="right">
						<h:outputLabel value="8."/>
					</td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="2">
						<h:outputLabel value="ท่านเคยเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบหรือไม่"/>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="2"></td>
					<td align="right">
						<h:selectBooleanCheckbox value="#{packageBean.option08}" />
					</td>
					<td align="right">
						<h:outputLabel value="9."/>
					</td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="2">
						<h:outputLabel value="ท่านเคยเป็นโรคเส้นเลือดไตตีบหรือไม่"/>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="2"></td>
					<td align="right">
						<h:selectBooleanCheckbox value="#{packageBean.option26}" />
					</td>
					<td align="right">
						<h:outputLabel value="10."/>
					</td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="2">
						<h:outputLabel value="ท่านเคยเป็นโรคหลอดเลือดที่คอตีบหรือไม่"/>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="2"></td>
					<td align="right">
						<h:selectBooleanCheckbox value="#{packageBean.option25}" />
					</td>
					<td align="right">
						<h:outputLabel value="11."/>
					</td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="2">
						<h:outputLabel value="ท่านเคยเป็นโรคของเส้นเลือดส่วนปลายหรือไม่"/>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="2"></td>
					<td align="right">
						<h:selectBooleanCheckbox value="#{packageBean.option09}" />
					</td>
					<td align="right">
						<h:outputLabel value="12."/>
					</td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="2">
						<h:outputLabel value="ท่านเคยมีอาการเหนื่อยง่าย, อ่อนแรงง่าย เจ็บหน้าอกร้าวไปที่กรามซ้ายหรือคอด้านซ้ายหรือไม่"/>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="2"></td>
					<td align="right">
						<h:selectBooleanCheckbox value="#{packageBean.option10}" />
					</td>
					<td align="right">
						<h:outputLabel value="13."/>
					</td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="2">
						<h:outputLabel value="ท่านเคยมีอาการใจสั่นหรือไม่"/>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="2"></td>
					<td align="right">
						<h:selectBooleanCheckbox value="#{packageBean.option11}" />
					</td>
					<td align="right">
						<h:outputLabel value="14."/>
					</td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="2">
						<h:outputLabel value="ท่านเคยเป็นลมหมดสติหรือไม่"/>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td height="45px" style="padding-left: 15px"></td>
					<td colspan="5" height="45px" style="padding-left: 15px"><b><h:outputLabel value="V. ประวัติความเสี่ยงมะเร็งตับถุงน้ำดี"/></b>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="2"></td>
					<td align="right">
						<h:selectBooleanCheckbox value="#{packageBean.option30}" />
					</td>
					<td align="right">
						<h:outputLabel value="15."/>
					</td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="2">
						<h:outputLabel value="ท่านมีภูมิคุ้มกันตับอักเสบ B หรือไม่"/>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="2"></td>
					<td align="right">
						<h:selectBooleanCheckbox value="#{packageBean.option12}" />
					</td>
					<td align="right">
						<h:outputLabel value="16."/>
					</td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="2">
						<h:outputLabel value="ท่านเคยตรวจพบเชื้อตับอักเสบ B หรือไม่"/>
					</td>				
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="2"></td>
					<td align="right">
						<h:selectBooleanCheckbox value="#{packageBean.option14}" />
					</td>
					<td align="right">
						<h:outputLabel value="17."/>
					</td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="2">
						<h:outputLabel value="ท่านเคยได้รับเลือดหรือส่วนประกอบของเลือดหรือไม่"/>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="2"></td>
					<td align="right">
						<h:selectBooleanCheckbox value="#{packageBean.option13}" />
					</td>
					<td align="right">
						<h:outputLabel value="18."/>
					</td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="2">
						<h:outputLabel value="ท่านเคยตรวจพบเชื้อตับอักเสบ C หรือไม่"/>
					</td>			
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="2"></td>
					<td align="right">
						<h:selectBooleanCheckbox value="#{packageBean.option20}" />
					</td>
					<td align="right">
						<h:outputLabel value="19."/>
					</td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="2">
						<h:outputLabel value="ท่านเคยสักผิวหนัง, คิ้ว, ตา, ปากหรือไม่"/>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="2"></td>
					<td align="right">
						<h:selectBooleanCheckbox value="#{packageBean.option19}" />
					</td>
					<td align="right">
						<h:outputLabel value="20."/>
					</td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="2">
						<h:outputLabel value="ท่านเคยกินปลาร้าดิบ ปลาเจ่าดิบ ปลาน้ำจืดดิบจากภาคเหนือหรืออีสานดิบหรือไม่"/>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td height="45px" style="padding-left: 15px"></td>
					<td colspan="5" height="45px" style="padding-left: 15px"><b><h:outputLabel value="VI. ประวัติความเสี่ยงมะเร็งลำไส้ใหญ่"/></b>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="2"></td>
					<td align="right">
						<h:selectBooleanCheckbox value="#{packageBean.option27}" />
					</td>
					<td align="right">
						<h:outputLabel value="21."/>
					</td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="2">
						<h:outputLabel value="ท่านมีประวัติเคยเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่หรือไม่"/>
					</td>				
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="2"></td>
					<td align="right">
						<h:selectBooleanCheckbox value="#{packageBean.option31}" />
					</td>
					<td align="right">
						<h:outputLabel value="22."/>
					</td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="2">
						<h:outputLabel value="ท่านเคยมีประวัติพบติ่งเนื้อในลำไส้ใหญ่หรือไม่"/>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="2"></td>
					<td align="right">
						<h:selectBooleanCheckbox value="#{packageBean.option16}" />
					</td>
					<td align="right">
						<h:outputLabel value="23."/>
					</td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="2">
						<h:outputLabel value="ท่านมีพ่อ แม่ พี่หรือน้อง(ท้องเดียวกัน) เป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่หรือไม่"/>
					</td>								
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="3"></td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="3">
						<h:outputLabel value="อายุเริ่มเป็นของญาติที่อายุน้อยที่สุด  "/>
						<h:inputText value="#{packageBean.option16_1}" />
						<h:outputLabel value="  ปี"/>
					</td>								
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="3"></td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="3">
						<h:outputLabel value="(เช่น พ่อเป็นตอนอายุ 30 ปี, พี่เป็นตอนอายุ 40 ปี ให้ตอบ 30 ปี)"/>
					</td>								
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="2"></td>
					<td align="right">
						<h:selectBooleanCheckbox value="#{packageBean.option17}" />
					</td>
					<td align="right">
						<h:outputLabel value="24."/>
					</td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="2">
						<h:outputLabel value="ท่านมีญาติที่ไม่ใช่พ่อ แม่ พี่ น้อง เป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ ตั้งแต่ 2 คนใช่หรือไม่"/>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="3"></td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="3">
						<h:outputLabel value="อายุเริ่มเป็นของญาติที่อายุน้อยที่สุด  "/>
						<h:inputText value="#{packageBean.option17_1}" />
						<h:outputLabel value="  ปี"/>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td height="45px" style="padding-left: 15px"></td>
					<td colspan="5" height="45px" style="padding-left: 15px"><b><h:outputLabel value="VII. ประวัติความเสี่ยงมะเร็งเต้านมหญิง"/></b>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="2"></td>
					<td align="right">
						<h:selectBooleanCheckbox value="#{packageBean.option15}" />
					</td>
					<td align="right">
						<h:outputLabel value="25."/>
					</td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="2">
						<h:outputLabel value="ท่านมีแม่หรือพี่สาวน้องสาว(ท้องเดียวกัน)เป็นมะเร็งเต้านม หรือไม่"/>
					</td>			
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="3"></td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="3">
						<h:outputLabel value="อายุเริ่มเป็นของญาติที่อายุน้อยที่สุด  "/>
						<h:inputText value="#{packageBean.option15_1}" />
						<h:outputLabel value="  ปี"/>
					</td>			
				</tr>
				<tr>
					<td height="45px" style="padding-left: 15px"></td>
					<td colspan="5" height="45px" style="padding-left: 15px"><b><h:outputLabel value="VIII. ประวัติความเสี่ยงมะเร็งปากมดลูก"/></b>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="2"></td>
					<td align="right">
						<h:selectBooleanCheckbox value="#{packageBean.option18}" />
					</td>
					<td align="right">
						<h:outputLabel value="26."/>
					</td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="2">
						<h:outputLabel value="ท่านเคยมีเพศสัมพันธ์ หรือไม่"/>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="3"></td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="3">
						<h:outputLabel value="(หากท่านเคยผ่าตัดมดลูกออก จากสาเหตุที่ไม่ใช่มะเร็ง ไม่ต้องตรวจมะเร็งปากมดลูก HPV, หรือฉีด Vaccine HPV)"/>
					</td>			
				</tr>
				<tr>
					<td height="45px" style="padding-left: 15px"></td>
					<td colspan="5" height="45px" style="padding-left: 15px"><b><h:outputLabel value="IX. ความเสี่ยงโรคกระดูกพรูน"/></b>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="3"></td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="3">
						<h:outputLabel value="หากท่านเป็นหญิงอายุ > 65 ปี"/>
					</td>			
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="2"></td>
					<td align="right">
						<h:selectBooleanCheckbox value="#{packageBean.option22}" />
					</td>
					<td align="right">
						<h:outputLabel value="27."/>
					</td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="2">
						<h:outputLabel value="ท่านเคยมีประวัติกระดูกสันหลังหักหรือไม่"/>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="2"></td>
					<td align="right">
						<h:selectBooleanCheckbox value="#{packageBean.option23}" />
					</td>
					<td align="right">
						<h:outputLabel value="28."/>
					</td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="2">
						<h:outputLabel value="ท่านมีประวัติญาติ พ่อ แม่ พี่น้อง กระดูกสันหลังหรือสะโพกหักหรือไม่"/>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="2"></td>
					<td align="right">
						<h:selectBooleanCheckbox value="#{packageBean.option24}" />
					</td>
					<td align="right">
						<h:outputLabel value="29."/>
					</td>
					<td style="padding-left: 10px" colspan="2">
						<h:outputLabel value="ท่านมีประวัติใช้ยา Steroid หรือไม่"/>
					</td>				
				</tr>
				<tr>
					<td height="15px" colspan="3"></td>
				</tr>
			</table>	
			<br/>
			<table width="80%" align="center" style="background-color: #DDDDDD; border: 1px solid #AAAAAA">
			<tr>
				<td height="35px" align="center">
					<h:commandButton type="submit" styleClass="btn-command" id="buttonCreate" value="Cancel" title="Cancel" action="#{packageBean.close}" immediate="true" />
					<h:outputLabel value="     " styleClass="outputLabel" />
					<h:commandButton type="submit" styleClass="btn-command" style="width:200px;" id="buttonPreview" value="ค้นหาโปรแกรมตรวจสุขภาพ" title="ค้นหาโปรแกรมตรวจสุขภาพ"  action="#{packageBean.previewCreate}" />
				</td>
			</tr>
			</table>
			<h:inputHidden value="#{packageBean.patient.id}" />
			<h:inputHidden value="#{packageBean.patient.contactId}" />
			<h:inputHidden value="#{packageBean.patient.hnFlag}" />
			<h:inputHidden value="#{packageBean.patient.checkupFlag}" />
		</rich:panel>
		</h:form>		
	</ui:define>	
</ui:composition>